各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、經(jīng)開區(qū)人力資源和社會保障局，市級定點醫(yī)藥機構：
　　現(xiàn)將《渭南市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點準入和退出辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇有問題請聯(lián)系市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科。
　　聯(lián)系人：孫淑文
　　聯(lián)系電話：0913-2660132
　　第一條 中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局。為全面加強黨對醫(yī)療保障工作的領導，深入貫徹落實《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號），規(guī)范全市醫(yī)療機構、零售藥店醫(yī)療保障定點準入和退出管理工作，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
　　第二條 市醫(yī)療保障行政部門在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”）進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構具體負責醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點準入和退出工作，并與定點醫(yī)藥機構簽訂或解除醫(yī)療保障服務協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”)，提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等工作。
　　第三條 市經(jīng)辦機構制定評估方案，報市醫(yī)療保障行政部門審批。符合申請范圍和基本條件的醫(yī)藥機構，可向所在轄區(qū)縣級經(jīng)辦機構提出定點申請?？h級經(jīng)辦機構組織評估小組進行初評，市經(jīng)辦機構組織評估小組或委托第三方機構進行復評。以書面、現(xiàn)場等形式開展評估，評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等人員構成。開展評估時要注重聽取參保人群、醫(yī)療專家、有關業(yè)務部門等方面意見，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。原則上每年5月、10月集中時間對申請單位進行評估。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月。
　　復評結(jié)果由市經(jīng)辦機構報市醫(yī)療保障行政部門審定。對于評估合格(100分制，評估得分為90分及以上)的，應將其納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構名單，并向社會公示。對于評估不合格(評估得分為90分以下)的應告知其理由，提出整改建議。自評估結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
　　（一）以下在渭南市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)有固定營業(yè)場所，并取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構、經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構及取得藥品經(jīng)營許可證的零售藥店，均可申請醫(yī)保定點：
　　1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院;
　　2.?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院;
　　3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
　　4.獨立設置的急救中心;
　　5.安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
　　6.養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構；
　　7.零售藥店。
　?。ǘ┥暾堘t(yī)保定點的醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：
　　1.正式運營至少3個月；
　　2.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；
　　3.主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。100張床位以上的醫(yī)療機構應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
　　4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
　　5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
　　6.符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
　?。ㄈ┥暾堘t(yī)保定點醫(yī)療機構的材料（所有證件原件備查，報送復印件）：
　　1.《渭南市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點申請表》（一式兩份、簽字蓋公章）；
　　2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；
　　3.醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；
　　4.醫(yī)療機構等級證書或批準文件復印件；
　　5.與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度，提供醫(yī)保經(jīng)辦人員的身份證復印件；
　　6.有健全的財務體系及相關的財務制度，提供近期財務報表；
　　7.與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料；
　　8.大型醫(yī)療儀器設備清單；
　　9.納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
　　10.申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應當提交附設藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術人員名錄及其有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；
　　11.省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
　?。ㄋ模┤〉盟幤方?jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)保定點：
　　1.在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
　　2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
　　3.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
　　4.按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；
　　5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；
　　6.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
　　7.符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
　?。ㄎ澹┥暾堘t(yī)保定點零售藥店的材料（所有證件原件備查，報送復印件）：
　　1.《渭南市零售藥店醫(yī)療保障定點申請表》（一式兩份、簽字蓋公章）；
　　2.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復印件；
　　3.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
　　4.醫(yī)保專(兼)職管理人員的身份證復印件及勞動合同復印件；
　　5.與醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度，提供近期財務報表；
　　6.與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料；
　　7.納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
　　8.省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
　　第四條 縣級經(jīng)辦機構組織轄區(qū)內(nèi)復評合格的醫(yī)藥機構在協(xié)商一致的基礎上與市縣兩級經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議。各級經(jīng)辦機構及時將轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構信息（含名稱、地址等）向社會公布。
　　村衛(wèi)生室由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，醫(yī)保協(xié)議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一簽訂。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議時需同時報送轄區(qū)村衛(wèi)生室名單及與村衛(wèi)生室簽訂的醫(yī)保協(xié)議原件。
　　各級經(jīng)辦機構將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況報同級醫(yī)療保障行政部門備案，縣級醫(yī)療保障行政部門以正式文件形式將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議簽訂情況（含社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室）報市醫(yī)療保障行政部門備案。協(xié)議期限一般為1年。
　　第五條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。定點醫(yī)藥機構提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間不得超過180日，超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，醫(yī)保協(xié)議自動終止。
　　發(fā)生下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：
　?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
　?。ǘ?根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的；
　　（三） 未按規(guī)定向經(jīng)辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
　　（四）定點醫(yī)藥機構主動提出中止醫(yī)保協(xié)議的；
　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
　　第六條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
　　定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構名單：
　?。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；
　?。ㄈ┙?jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
　?。ㄋ模榉嵌c醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結(jié)算的；
　?。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
　?。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
　?。ㄆ撸┒c醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構報告的；
　?。ò耍┽t(yī)療保障行政部門或其他有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
　?。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
　?。ㄊ┓ǘù砣?、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
　　（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
　?。ㄊ┒c醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；
　　（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除醫(yī)保協(xié)議的；
　?。ㄊ模┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。
　　定點零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
　?。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
　?。ǘ┌l(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
　?。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；
　　（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
　?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
　　（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結(jié)算的；
　　（七）將醫(yī)保結(jié)算設備轉(zhuǎn)借或贈與他人，改變使用場地的；
　　（八）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
　?。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
　?。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
　　（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
　　（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
　?。ㄊ┓ǘù砣?、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
　?。ㄊ模┮蚨c零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；
　?。ㄊ澹┒c零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；
　?。ㄊ└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
　?。ㄊ撸┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。
　　第七條 定點醫(yī)藥機構主動提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應提前3個月向同級經(jīng)辦機構提出申請，縣級經(jīng)辦機構向市級經(jīng)辦機構備案。
　　公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
　　第八條 各級經(jīng)辦機構自解除醫(yī)保協(xié)議通知書送達之日起15日內(nèi)，向社會公告解除醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構名單，并報同級醫(yī)療保障行政部門備案?？h級醫(yī)療保障行政部門以正式文件形式將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議解除情況報市醫(yī)療保障行政部門備案。
　　第九條 國家、省醫(yī)療保障行政部門有新政策規(guī)定的，按新政策執(zhí)行。
　　第十條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2022年1月1日起施行。