第一章總則

第一條為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，切實(shí)解決職工醫(yī)保參保人員門診購(gòu)藥需求問(wèn)題，根據(jù)《陜西省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2023〕6號(hào)） 《渭南市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)渭南市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（渭政辦發(fā)〔2022〕55號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，方便參保人員就近便捷享受門診統(tǒng)籌保障待遇，是貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院重大決策部署，落實(shí)省委省政府“三個(gè)年”活動(dòng)要求和醫(yī)保系統(tǒng)“三個(gè)服務(wù)”主題實(shí)踐活動(dòng)的具體舉措。各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確把握定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的重要意義，加大工作力度，落實(shí)工作職責(zé)，形成工作合力，全力以赴擴(kuò)大基層和社區(qū)醫(yī)藥服務(wù)供給，更好提升門診共濟(jì)保障改革效能。

第三條本實(shí)施細(xì)則適用于參加我市職工醫(yī)保的各類用人單位在職、退休職工和靈活就業(yè)人員。

第四條市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“應(yīng)納盡納、穩(wěn)步擴(kuò)面、動(dòng)態(tài)管理”的原則，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理范圍。

第五條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備醫(yī)保要求的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，有完善的藥品“進(jìn)銷存”管理系統(tǒng)，配備執(zhí)業(yè)藥師并確保營(yíng)業(yè)時(shí)間在崗，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼等條件。

第六條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理實(shí)際完善經(jīng)辦規(guī)程，市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)完成與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并向社會(huì)公布轄區(qū)內(nèi)零售藥店協(xié)議簽訂名單。

第二章待遇保障

第七條參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第八條參保人員在定點(diǎn)零售藥店持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方購(gòu)藥，起付標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算合并計(jì)算，年度累計(jì)一次。在職職工、退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)均為200元，在職職工年度最高支付限額為1000元，退休人員年度最高支付限額為1200 元，支付限額在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)。我市將結(jié)合本地基金狀況逐步完善調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第九條參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，執(zhí)行統(tǒng)一的基金支付比例，在職職工65%、退休人員67%。

第十條享受門診慢特病保障待遇的參保職工，因治療門診慢特病在零售藥店發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)購(gòu)藥費(fèi)用，應(yīng)首先按門診慢特病政策支付，超過(guò)年度限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌政策支付。定點(diǎn)零售藥店門診特殊藥品費(fèi)用保障政策繼續(xù)執(zhí)行。

第三章價(jià)格管理

第十一條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店按照自愿申請(qǐng)、平等協(xié)商、協(xié)議管理的原則參加藥品集中帶量采購(gòu)，積極引導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店遵循公平合法、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，履行醫(yī)保定點(diǎn)屬性，倡導(dǎo)參考省級(jí)醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)價(jià)格銷售醫(yī)保藥品，為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品。

第十二條加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)公示工作，對(duì)顯失合理的，要進(jìn)行函詢約談，必要時(shí)向市場(chǎng)監(jiān)管部門提供線索進(jìn)行查處。

第四章處方管理

第十三條依托省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息與零售藥店實(shí)時(shí)共享。

第十四條延續(xù)長(zhǎng)期處方醫(yī)保支付政策，長(zhǎng)期處方用藥量最長(zhǎng)放寬至3個(gè)月，減少參保人員到院次數(shù)。

第十五條定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)外配處方購(gòu)藥管理，嚴(yán)格核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。完整記錄參保人員醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€(gè)人賬戶支出詳細(xì)情況，留存處方、發(fā)票等相關(guān)憑證備查。

第十六條省外異地安置退休、常駐異地工作、異地長(zhǎng)期居住的我市在職職工和退休人員，在備案地定點(diǎn)零售藥店憑處方發(fā)生的未直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先由個(gè)人支付，于次年第一季度前將身份證復(fù)印件、門診病歷、費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)資料，送達(dá)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第五章基金管理

第十七條各級(jí)醫(yī)保部門依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

第十八條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日常稽核，重點(diǎn)檢查門診處方管理不規(guī)范、結(jié)算信息上傳不準(zhǔn)確等問(wèn)題。將納入門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)零售藥店列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，加大智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用，充分挖掘數(shù)據(jù)潛力，開(kāi)展全量結(jié)算數(shù)據(jù)巡查。

第十九條各級(jí)醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)與紀(jì)檢、公安、信訪、市場(chǎng)監(jiān)管等部門協(xié)作，發(fā)揮協(xié)同監(jiān)管的震懾作用，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

第六章附則

第二十條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店要設(shè)置專（兼）職服務(wù)崗位，分類建立完整“進(jìn)銷存”臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)購(gòu)銷全過(guò)程可追溯信息化管理。

第二十一條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、定點(diǎn)零售藥店工作人員的政策培訓(xùn)，確保其熟練了解門診統(tǒng)籌政策、就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算流程。

第二十二條本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，此前有關(guān)文件規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則相悖的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

第二十三條本實(shí)施細(xì)則自2023年3月1日起施行。